Las recomendaciones son limitar el uso innecesario de múltiples pruebas
Edad materna. El riesgo de pérdida del embarazo es mínimo entre las edades de 20 a 35 años. Este riesgo aumenta rápidamente después de los 40 años.
De fumar. Fumar cigarrillos puede tener un efecto adverso sobre la función trofoblástica, y se recomienda dejar de fumar en mujeres que experimentan RPL.
Consumo de alcohol. Se encontró que más de tres a cinco tragos por semana estaban asociados con un mayor riesgo de aborto espontáneo.
Pesar. La obesidad materna y el bajo peso pueden tener un impacto negativo en las posibilidades de nacer vivo. Por lo tanto, el rango de IMC normal (18 a 24,9 kg/m²) debe apuntar a un estilo de vida saludable.
El nivel de evidencia que respalda los efectos directos de la insuficiencia de vitamina D, el estrés, el ejercicio y la ingesta de cafeína en la RPL es insuficiente.
Pruebas de investigación
Debido a las incertidumbres en la etiología de la afección, no es raro que a los pacientes con RPL se les realicen pruebas para múltiples perfiles genéticos e inmunológicos. Las recomendaciones son limitar el uso innecesario de múltiples pruebas. Estos incluyen el uso de pruebas de investigación grupales de la Guía ESHRE según lo recomendado, considerado para fines de investigación y pruebas no recomendadas.
Pruebas recomendadas
Anticuerpos antifosfolípidos. El síndrome antifosfolípido (APS) contribuye al 8 al 42% de los casos de RPL. Se recomienda la detección de anticoagulante lúpico (LA) y anticuerpos anticardiolipina (ACA) y anti-β2 glicoproteína I después de dos pérdidas de embarazo.
Anomalías de la tiroides. Se recomienda evaluar los niveles de anticuerpos de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la peroxidasa tiroidea (TPO) en las mujeres con RPL. Además, los casos con niveles anormales deben ser seguidos por pruebas de tiroxina (T4).
Evaluación de la anatomía uterina. Se recomienda que todas las mujeres con LPR se sometan a una evaluación de la anatomía uterina y el método preferido para la evaluación es la ecografía transvaginal 3D. Este método tiene una mayor capacidad para diagnosticar y diferenciar anomalías de la anatomía uterina, como el útero septado y el útero bicorpóreo. La evidencia que respalda los efectos de la cirugía uterina en el tratamiento de la RPL es insuficiente.
Pruebas a considerar con fines explicativos o en un contexto de investigación
Las pruebas de detección de trombofilia hereditaria, incluidos el factor V Leiden y las mutaciones del gen de la protrombina, las proteínas C y S y las deficiencias de antitrombina, no se encuentran entre las pruebas recomendadas de forma rutinaria en RPL. Podría llevarse a cabo en el contexto de investigación o casos con factores de riesgo adicionales para la trombofilia.
Pruebas genéticas. El análisis genético del tejido del embarazo abortado y el cariotipo de los padres no se recomiendan de forma rutinaria. Sin embargo, podrían realizarse con fines explicativos y después de una evaluación de riesgos individual.
Aunque el cariotipo fetal y parental no se recomienda en la práctica habitual, las parejas deben recibir asesoramiento genético e informarse sobre las posibles opciones de tratamiento en caso de anomalías diagnosticadas. La evidencia que demuestra los beneficios de las pruebas genéticas preimplantacionales (PGT) también es limitada.
Pruebas inmunológicas
La prueba HLA no se recomienda en la práctica clínica habitual, ya que no existe un tratamiento específico disponible. Basado en los resultados del estudio de Nielsen et. al., solo las mujeres escandinavas que experimentan RPL después del primogénito podrían ser consideradas para la determinación de HLA clase II.
Las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA) también deben considerarse solo con fines explicativos.
La prueba de fragmentación del ADN espermático podría considerarse para la pareja masculina con fines explicativos.
Pruebas no recomendadas
No se recomiendan otras pruebas inmunológicas: anticuerpos anti-HY, pruebas de células asesinas naturales en sangre periférica o en el endometrio y anticuerpos anti-HLA para fines de investigación de la etiología de RPL.
Las pruebas metabólicas u hormonales, incluidas las pruebas de citoquinas, la evaluación de la reserva ovárica y el síndrome de ovario poliquístico, la insuficiencia de la fase lútea, las pruebas de LH y de andrógenos, las pruebas de niveles plasmáticos de insulina y glucosa en ayunas, prolactina y homocisteína tampoco deben usarse para la detección de RPL.
Tratamientos y manejo recomendados
No hay evidencia de alta calidad sobre la utilidad de ningún tratamiento para prevenir el aborto espontáneo. Sin embargo, se deben considerar tratamientos de prevención y corrección en función de los resultados de las pruebas y las patologías diagnosticadas.
Tratamiento anticoagulante. Principalmente investigado en estudios in vitro, se encontró que la heparina de bajo peso molecular (HBPM) está asociada con efectos inmunológicos favorables. Curiosamente, un estudio controlado aleatorizado sueco que investigó a mujeres que recibieron HBPM durante el embarazo mostró efectos proinflamatorios de las HBPM, especialmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo.
De acuerdo con pautas recientes, se recomienda que las mujeres diagnosticadas con síndrome antifosfolípido y con antecedentes de tres o más pérdidas de embarazo reciban aspirina en dosis bajas (75 a 100 mg/día) desde antes de la concepción. Además, también podría considerarse una dosis profiláctica de heparina (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular) a partir de una prueba de embarazo positiva. Sin embargo, sin el diagnóstico de síndrome antifosfolípido, no se encontró que la heparina o la aspirina en dosis bajas mejoraran la tasa de nacidos vivos. Por lo tanto, las pautas de ESHRE no recomiendan el uso rutinario de aspirina y heparina en pacientes con RPL.
Tratamiento del hipotiroidismo. El tratamiento con levotiroxina debe iniciarse en mujeres con hipotiroidismo manifiesto. El ensayo T4LIFE investigó a mujeres eutiroideas con anticuerpos anti-TPO positivos que experimentaron abortos espontáneos recurrentes. Los resultados del estudio no encontraron una diferencia en la tasa de nacidos vivos en mujeres tratadas con levotiroxina. Por lo tanto, los autores no recomiendan el uso rutinario de levotiroxina en mujeres eutiroideas con anticuerpos TPO positivos.
Progesterona y tratamientos hormonales. Un metanálisis de la base de datos Cochrane informa que la progesterona hace poca o ninguna diferencia en la tasa de nacidos vivos en mujeres con abortos espontáneos recurrentes. Solo la progesterona vaginal micronizada podría aumentar la tasa de nacidos vivos en mujeres con una o más pérdidas de embarazo anteriores y sangrado temprano en el embarazo. Las pautas de ESHRE encuentran que la evidencia que respalda los efectos beneficiosos de la progesterona es insuficiente para las recomendaciones científicas.
Tratamiento inmunológico. De acuerdo con las pautas de ESHRE, los biomarcadores inmunológicos no deben usarse para seleccionar parejas RPL para tratamientos inmunológicos, excepto los anticuerpos antifosfolípidos. La terapia de inmunización con linfocitos no tiene un efecto significativo sobre la RPL y podría estar asociada con efectos secundarios graves.
Inmunoglobulina intravenosa (IGIV). Un metanálisis reciente, que incluye estudios no aleatorizados, encontró un aumento del doble en la tasa de nacidos vivos con el uso de IVIG en casos de RPL. Posteriormente, un estudio controlado aleatorizado que investigó a mujeres con cuatro o más pérdidas de embarazo sin explicación informó que la administración de dosis altas de IVIG se asocia con un aumento de más del doble en la tasa de nacidos vivos en comparación con el placebo. Sin embargo, según la última guía ESHRE publicada antes de estos estudios, no se recomienda el uso de IVIG en el tratamiento de RPL.
Otros enfoques. La evidencia que respalda el efecto beneficioso de los intralípidos y el factor estimulante de granulocitos (G-CSF) es insuficiente para hacer una recomendación científica.
Recomendaciones paternas. A las parejas con RPL se les recomienda dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol, mantener el peso corporal dentro de los rangos normales y hacer ejercicio normal. No se ha demostrado que el uso de antioxidantes para los hombres sea efectivo para mejorar las posibilidades de nacimiento vivo.
Apoyo psicologico. La pérdida del embarazo es un evento vital traumático significativo, y la naturaleza recurrente de la condición aumenta la intensidad del período de duelo. Aunque la mayor parte de la atención psicológica se centra en la salud mental materna, también se debe considerar el impacto emocional de la RPL en los hombres y, eventualmente, en la integridad de la vida de las parejas.
Los suplementos de vitamina D son ampliamente recomendados para mantener los huesos sanos, ya que ayuda a absorber el calcio y el fósforo. Sin embargo, el nuevo estudio muestra que la suplementación con vitamina D no disminuye el riesgo de fracturas óseas en adultos sanos de mediana edad o mayores.
El nuevo estudio sobre cómo los suplementos de vitamina D afectan la salud ósea , publicado en The New England Journal of Medicine revisado por pares y dirigido por investigadores del Brigham and Women’s Hospital, involucró a 25,871 participantes. Eran adultos de mediana edad o mayores y no seleccionados por deficiencia de vitamina D, baja masa ósea u osteoporosis.
Los investigadores dieron seguimiento a los participantes durante un período de cinco años y encontraron que la vitamina D3 suplementaria (2000 UI/día) no redujo significativamente el riesgo de fracturas entre los adultos mayores y de mediana edad generalmente saludables.
Peligros de la sobredosis de vitamina D
La revista BMJ Case Reports describió recientemente un caso de intoxicación por vitamina D en un hombre de mediana edad que tomaba 150 000 UI de vitamina D al día, mientras que la dosis recomendada es de 400 a 800 UI al día. Como resultado, el hombre experimentó varios síntomas, incluidos vómitos recurrentes, náuseas y dolor abdominal, durante casi tres meses y fue hospitalizado.
En 2019, un estudio dirigido por la Universidad de Calgary reveló que la suplementación con vitamina D en dosis superiores a las recomendadas por Health Canada u Osteoporosis Canada (400 a 2000 UI/día) no se asoció con un aumento en la densidad ósea o la fuerza ósea.
En cambio, los investigadores detectaron una disminución en la densidad ósea relacionada con la dosis, y la mayor disminución se produjo en el grupo que tomaba 10 000 UI/día.
Crucial para las defensas inmunitarias activas
Si bien más del 40% de la población de los EE. UU. tiene deficiencia de vitamina D, muchos estudios muestran la importancia de la vitamina para la salud humana.
Un equipo de investigación dirigido por la Universidad Northwestern realizó un análisis estadístico de datos de hospitales y clínicas en diez países en 2020. Descubrieron que los pacientes de países con altas tasas de mortalidad por COVID-19, como Italia, España y el Reino Unido, tenían menos niveles de vitamina D en comparación con pacientes en países que no se vieron tan gravemente afectados.
Un estudio de la Universidad de Australia del Sur encontró que los niveles bajos de vitamina D estaban asociados con un mayor riesgo de demencia y accidente cerebrovascular.